Aniden gözünün önünde ışıklar patlamaya başladı. O ışık öyle arttı ki hiçbir şey göremez oldu. Sesleri duyabiliyordu. Yaşadığı paniği çevresine belli etmemeye çalışarak not tutmaya devam etti. Süresi bitince yanındaki arkadaşına sessizce “Geçici körlük gibi bir şey yaşıyorum, bana eşlik eder misin?” dedi ve toplantı salonundan yavaşça çıktılar.

“Işıklar patlıyor, 4-5 saniye göremiyorsun, 1 saniye görüyorsun. Işık söner gibi oluyor, önünü görüyorsun bir anlığına, sonra tekrar patlıyor. Zikzaklı şekiller görüyorsun. Neon ışıkları gibi her yer. Tuhaf bir şey.”

Sonrası acil servis, bir türlü durduramadığı ağlama krizi ve atak bittiğinde gelen fırtına sonrası sessizlik…

Memur olduğu için isminin ilk harflerini değiştirdiğimiz S.İ. hayatında ilk kez yaşadığı bu durumun “auralı migren” olduğunu ancak birkaç doktor muayenesinin ardından öğrenecekti.

Başın sadece bir tarafını etkileyen zonklama ya da nabız atışı hissi olarak tanımlanabilen tipik ağrı başlamadan önce migrenlilerin bir kısmı “aura” denilen bazı nörolojik semptomlar yaşıyor. Bunlar görsel olabildiği gibi işitsel, duyusal, dilsel ve motor semptomlar da olabiliyor.

***

Yakın zamanda ABD’de çıkan bir kitap, dünyada her 7 kişiden birinin kronik başağrısı çektiğini, buna rağmen migren ve diğer başağrısı tiplerinin yeterince ciddiye alınıp araştırılmadığı savını gündeme getirdi.

Kronik başağrılarının en şiddetlisi olarak bilinen “küme tipi başağrısı”ndan mustarip olan gazeteci Tom Zeller, “Başağrısı” kitabında migrenin halen gizemini koruduğunu öne sürüyor.

Bu “gizem”i çözmek için yeterli araştırma yapılmamasının arkasında migrenlilerin büyük çoğunluğunun kadın olmalarının yattığı görüşünü de dile getiriyor kitap.

20 yıldır migren hastası olan hekim Jerome Groopman, Ağustos ayında The New Yorker dergisinde kitabı tanıtan bir makale yayımladı: “Tıp bilimi kronik başağrılarını neden iyileştirmiş değil?”

Yazısında “Dünya genelinde bir milyar 200 bin insan yeterince araştırılmamış ve sıklıkla ciddiye alınmamış migren ve diğer elden ayaktan düşüren başağrılarından mustarip” diyor.

İlk migren atağından sonra birçok farklı ilaç tedavisi gördüğünü anlatan Groopman, başlarda işe yarayan bazı ilaçların bir süre sonra ağrılarını önleyemediğini, kendisi gibi birçok migrenlinin de yıllar süren tedavilerin ardından artık çözümü kimi zaman internetteki sohbet odalarında kimi zaman alternatif tedavilerde aradığını dile getiriyor.

Konuştuğumuz migrenlilerin anlattıkları da akla,  o gerçekte hiçbir işe yaramayan “depremle yaşamaya alışmak” sözünü getiriyor. Ağrı ne zaman, nerede yakalar belli değil, önleyecek kesin bir tedavi yok, en iyisi migrenle yaşamaya alışmak….

Gerçekten böyle mi? Migren gizemli bir hastalık mı? Bu yüzden mi bazı hastalar yıllar süren tedavilere karşın bir türlü sonuç alamıyor? Migrene dair yeterince araştırma yapılmadığı doğru mu?

Baş Ağrısı ve Ağrı Çalışmaları Derneği üyesi, İstanbul Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi’nde nöroloji eğitim görevlisi Doç. Dr. Yavuz Altunkaynak, migrenin etrafında yaratılmaya çalışıldığını belirttiği “mistik hava”ya karşı çıkıyor.

Migren hakkında bugün birçok şeyi bildiklerini ve öğrenmeye de devam ettiklerini söyleyen Altunkaynak’a göre ağrılar büyük ölçüde kontrol altına alınabiliyor.

Ancak etkili tedavinin önünde sağlık sisteminden kaynaklı engeller var. Ona göre bu engeller aşıldığında yüzde 90’ın üzerinde iyilik hali mümkün. Altunkaynak’ın hastalara önerileri ve yaptığı uyarılar büyük önem taşıyor.

Ama bunları aktarmadan önce, Türkiye’den migren hastalarının anlattıklarına kulak verelim.

Konuştuğumuz üç migren hastası, 30-40 yaşlarını süren kadınlar. Migren dünya genelinde daha çok kadınları etkiliyor. Kadın ve erkek oranı 3’e 1.

Ankara’dan yazar, çevirmen A.K. “Yine mi başın ağrıyor?” sorusunu bir migrenli olarak “çalışma hayatında ona karşı kullanılan tek silah” diye niteliyor:

“Her şeye direndim, migrenin yarattığı güç/zaman kaybına engel olamıyordum. Böyle bir çalışan patronun işine gelmez, tıpkı çalışanın hamile kalması işine gelmediği gibi.“

„Migren bir yaşam şekli gibi algılansın isteniyor. ‘Onu geçiremezsin onunla yaşamayı öğrenmelisin’ deniyor. Bunu kabul etmek zorundasın. Bu, düzenin sesi halbuki, bir fenomene dönüştürülmüş ve bireyselleştirilmiş. Migren senin suçun/bir tür eksikliğin artık. Geçiremiyorsan kenara çekil. Hayattan çekil diyor.”

„Yaşamın kısıtlanır. Birçok şeyi yapamaz olursun, gittiğin yerden dönersin, planların yarım kalır. Ya migren atağındasındır, yapamazsın ya da migrenini tetiklerse diye yapamazsın.”

Migrenin kadınlarda daha sık görülmesi, işgücü kaybının da kadınlarda daha çok olmasını getiriyor, düzen kadınları çalışma hayatı ve toplumsal hayattan dışlarken migrene çözüm arama gereğini de bu yüzden duymuyor kanısı oldukça yaygın:

“Gerçekten erkeklerin ya da aslında erkek egemen dünyanın sorunu olsaydı migreni konuşuyor olur muyduk diye düşünmeden edemiyor insan.“

Migren ağrısı bazen insanda o ağrıyı başka bir ağrıyla geçirme isteğine de yol açıyor:

„Migren öyle bir ağrı ki sadece bitsin istiyorsun. Bunun için mesela kafamı duvara vururdum. Başka yerim acırsa bir süre unutabilirim o acıyı diye.“

Atak anında hastaların uyguladıkları yöntemlerse genellikle benzer:

”En sık yöntemlerim kafama buz torbası koymak, karanlıkta durmak (çünkü uyumak mümkün değil), bir de meditasyon denemekti. Denemek çünkü ağrı sana hiçbir şey yaptırmadığı için kendini bırakıp gevşemen de mümkün olmuyor.“

A.K. de migrenle yaşamayı öğrenenlerden:

“Düzenin salık verdiği gibi onunla yaşamayı öğrendim ama eskisi gibi hayatın akışından kaçarak değil üstüne giderek. Tabii benimki şans. Çoğu tanıdığım, çantasında ilaçlar ve hayatın akışıyla köşe kapmaca oynayarak idare ediyor.“

Tekirdağ’da avukatlık yapan İ.Ö. migren ataklarını tetikleyen stres ve yorgunluğun, yaşam savaşı veren emekçiler için kaçınılmaz olduğunu söyledi.

İlk migren atağını da üniversite sınavına hazırlanırken yaşamış.

“Sanırım hayatımın yüksek stresli ilk dönemeciydi. Hukuk istiyordum ama kazanamazsam da dünyanın sonu olacakmış gibi hissettiren ebeveyn faktörü vardı.”

Migren ağrısını “şiddeti arttıkça ölüyorum hissi yaratan bir ağrı” diye tanımlıyor: “Şiddetli bulantı ve bu bazen 24 saat bazen 36 saatten fazla sürebiliyor.”

En şiddetli ataklarından birini ilk hamileliğinde bir kamp alanında yaşamış:

“Etki edecek ilaçları almam da riskli olduğundan iki güne yakın ilkel koşullarda karanlık ortam bulma çabası ve kafamda buz kalıbıyla dolaşmıştım. Sonrasında hastanede yapılan müdahaleyle biraz toparlasam da aşırı halsiz ve sersem gibi gezdiğimi hatırlıyorum.”

15 yıl kadar önce Çapa’da ağrı tanı merkezinde akupunktura benzeyen bir yöntemle ağrı tedavisi görüyor ancak bu da kesin çözüm olmuyor:

“Çantamdaki ağrı kesici bitmeden yenisini koymazsam aşırı strese girebiliyorum, ya birden başım ağrır ve vaktinde ilaç içmezsem atağa çevirir diye geriliyorum.”

Migren stresle geliyor onda ve geldiğinde de başka stresleri yanında getiriyor:

“İşe gidememe stresi cabası. Müdüre dert anlat, hemen git doktora, rapor al. Ama nasıl? Zaten yürümeye, konuşmaya hal yok ki bunlara da güç olsun. Gözde sulanma, halsizlik gibi belirtiler başladığında ağrı kesici almalıyım diye düşünüyorsun ama bir yandan da ya atak gelmezse gereksiz ilaç almış olacağım hissi… Bu da bir gerilim sebebi mesela. Öyle bir döngü ki ortada sorun var ama üstü örtülen bir sorun. Asla çözüm yok ve beraberinde türlü türlü stres kaynağı yaratıyor.”

Yazının başında “auralı migren” olduğunu anlattığımız Ankara’dan devlet memuru S.İ. ise migrenliler arasındaki şanslı sayılabilecek kesimden. Aura dönemi sonrasında kimi migren hastaları şiddetli ağrı atağını yaşamıyor. O yüzden S.İ. yanında ağrı kesici taşımıyor:

“Auralı migrenin iki ilacı varmış yarım saat arayla alınan. Ben o ilaçları yanımda taşımıyorum, o kadar dikkatli bir insan değilim. Daha sonra da 2-3 kez oldu hayatımda, çok olmadı.”

***

Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre kronik başağrıları içinde en yaygın olan gerilim tipi başağrısı. Onu dünya genelinde her 7 yetişkinden birini etkileyen migren izliyor.

Migren kadınlarda erkeklerden 3 kat daha yaygın. Daha nadir görülen, çok daha şiddetli bir kronik başağrısı tipi ise “küme tipi başağrısı”. İntiharı düşündürecek kadar şiddetli olan bu ağrıysa erkekleri etkiliyor.

Tekrarlayan başağrıları ve bir sonraki ağrının ne zaman geleceğine dair duyulan endişe, dünyada bir milyardan fazla insanın yaşam kalitesini bozuyor, çalışma ve sosyal hayatını olumsuz etkiliyor.

Ancak DSÖ’ye göre birçok sağlık profesyoneli dahil çoğunluk, bu ağrıları küçük, önemsiz bir şikayet olarak görüyor. Bu da sorunun fiziksel, duygusal, toplumsal ve ekonomik yüklerinin kabul edilmesini zorlaştırıyor.

***

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı’nda doktora öğrencisi olan Ceren Onlat, migrenin tanısına yeni bir yöntem ekleyebilmeyi amaçlayan bir tez üzerinde çalışıyor.

Onlat’a göre migren tanısı büyük ölçüde hastaların kendi ağrı deneyimlerini aktarmasına bağlı olarak konuluyor.

“Bu subjektif yaklaşım, tedaviye de yansıyor; herkes aynı tedaviden aynı şekilde fayda görmüyor ve çoğu hasta farklı ilaç ve yöntemleri denemek zorunda kalıyor.”

Tezinin adı “Migrende duyusal işlemlemenin fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilmesi.”

“Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) kullanarak migrenin beyin bölgeleri arasındaki ilişkilerle nasıl bağlantılı olduğunu inceliyoruz. Amacımız, subjektif tanının ötesine geçerek objektif biyobelirteçler bulmak ve tanıya yeni bir yöntem ekleyebilmek.”

Migrenin biyolojik temellerini anlamaya yönelik son dönemde önemli gelişmeler kaydedildiğini söylese de Onlat’a göre migrenin hâlâ kesin ve tüm hastalar için geçerli bir çözümü yok.

“Hastalığın karmaşık yapısı ve tanının büyük ölçüde subjektif olması, tedavi sürecini zorlaştırıyor. Tek bir mekanizma veya ilaç tüm hastalar için yeterli olmuyor ve kısırdöngü oluşturan ikincil sorunlar süreci daha da karmaşık hâle getiriyor” diyor.

Onlat da migren araştırmalarına yeterince kaynak aktarılmadığı görüşünde:

“Araştırmalar PACAP ve CGRP hedefli yeni tedaviler üzerinde ilerlese de, migrenin yaygınlığı ve yarattığı küresel yük göz önüne alındığında, araştırmalara ayrılan fonlar hâlâ sınırlı. Kamuoyunda ve sağlık politikalarında migren yeterince ciddiye alınmıyor ve ‘görünmez’ bir hastalık olarak algılanıyor. Farkındalık ve kaynak eksikliği, hastaların uzun vadeli çözümler bulmasını zorlaştırıyor. Fonların sınırlı kalmasının bir diğer nedeni de, fon sağlayan kişi ve kurumların genellikle ölümcül veya acil risk yaratan hastalıklara öncelik vermesi.”

***

Baş Ağrısı ve Ağrı Çalışmaları Derneği üyesi Doç. Dr. Yavuz Altunkaynak migren hakkında yeterli ve ciddi araştırma yapılmadığına dair görüşe karşı çıkıyor.

The New Yorker dergisinde çıkan makale üzerine konuştuğumuz Altunkaynak “Aslında makalenin tek eksik bulgusu o. Çünkü gerçekten migrenle ilgili çalışmalar oldukça iyi. Birçok özel başağrısı merkezi var. Örneğin Kuzey Avrupa’da Danimarka ve benzeri yerlerde oldukça önemli başağrısı klinikleri ve sadece başağrısıyla uğraşan merkezler var” dedi.

Migrenin fizyopatolojisi, genetiği ve tedavisine yönelik ciddi çalışmalar olduğunu vurgulayan Altunkaynak, “Bugün biz migrenle ilgili birçok şeyi biliyoruz. Birçok şeyi de tekrar keşfetmeye ve öğrenmeye devam ediyoruz” diyerek migrenle ilgili kimi “mistik” anlatımlara itiraz ediyor.

Ona göre “kişiyi en verimli çalıştırmaya çalışan sistemler” migrenin yol açtığı işgücü kaybını da hesap ediyorlar. Özellikle Kıta Avrupası ve ABD’de migrenle ilgili çalışmaların daha fazla olduğunu belirten Altunkaynak, “Çünkü orada işverenler kendi çalışanlarının ne hastası olduğunu, bu hastalığa bağlı performansın ne derece etkileneceğini merak ediyorlar” diyor.

En çok bilineni “auralı migren” olmak üzere çok çeşitli türleri var migrenin. Ancak varyantları ne olursa olsun migren kısaca “beyin damarlarında daralma, beyinde nörojenik monoamin seviyesinde değişme ve yayılan kortikal depresyon denilen aurayı açıklayan bir teorem”le açıklanabiliyor.

Altunkaynak migren ağrılarının mevcut tedavilerle büyük ölçüde kontrol altına alınabildiğini söylüyor ve bunun için gerekli şartları sıralıyor:

“Benim fikrim, sağlıklı bir hekim-hasta ilişkisi kurulduktan sonra, özellikle hastanın eşlik eden hastalıkları ve ilaç duyarlıkları göz önüne alındığında ve düzenli bir takip yapıldığında migren başağrılarını kontrol altına almak o kadar zor değil.”

Ancak burada birçok ek faktör devreye giriyor. Bunların başında da bu ilişkinin kurulmasına engel olan 5-10 dakikayla sınırlı poliklinik muayeneleri karşımıza çıkıyor:

“Örneğin siz 5 dakikalık bir muayene esnasında hastayı değerlendirmek durumundasınız. Mümkün değil! Yani hastayla tanışıp, oturtup, anamnezini (hastanın öyküsü) alıp, tedavi seçenekleri sunup, bir güven oluşturup -ki bu çok değerli bir şeydir-, uygun tedaviyi uygun zamanda vermek Türkiye şartlarında polikliniklerde çok fazla mümkün değil.”

Hasta ile hekim arasındaki güven ilişkisinin önündeki bir başka engelse Altunkaynak’a göre “sağlık sektöründeki bu tuhaf pazar”…

“Artık sağlık sektörü bence bir pazar gibi. Bu da hastanın sık sık doktor değiştirmesine, uygun tedavileri almamasına neden oluyor.”

Yıllarca doktor doktor gezip çok sayıda ilaç kullanan ve artık çaresizlik hisseden hastaların durumlarını sorduğumuzda da yine aynı şeyi vurguluyor:

“Bence temel problem tedavinin daralması değil. Bu sağlıklı hekim-hasta ilişkisinin mevcut sistem nedeniyle kurulamamasına bağlı.”

Migren tedavisinde atak tedavi ve profilaktik tedavi diye iki ayrı tedaviden söz ediliyor.

Altunkaynak bunların ne anlama geldiğini şöyle açıklıyor:

“Atak tedavisi adı üzerinde gelen migren atağını en kısa yoldan ve en az zarar verecek şekliyle hastanın geçirmesini sağlamak.

Profilaktik tedavi ise kabaca ayda belirli sayının üzerinde migren atağı geçiren veya migrene bağlı işgücü kaybı çok fazla olan insanlarda ağrı gelmesini engelleyici tedavi olarak biliniyor.”

Migren hastalarının kullandığı ilaçlar çok çeşitlilik gösteriyor. Bunlar, hastanın eşlik eden hastalıkları da göz önüne alınarak belirleniyor.

“Örneğin migren artı yüksek tansiyon varsa hastada, genel olarak seçimimiz antihipertansif etkili migren ilacı oluyor. Kandesertan ya da betabloker grubu ilaçlar kullanıyoruz.

Örneğin migren ve epilepsisi varsa epilepsi tedavisinde de kullanabilen migren ajanları var.

Migren artı psikiyatrik problemi varsa psikiyatrik tanısına göre antidepresan etkili ilaçları seçebiliyoruz gibi…

Birtakım da olmazlar var. Onlara dikkat ediyoruz. Örneğin hastanın astımı varsa betabloker grubu ilaç vermiyoruz. Yani hastanın diğer hastalıklara ve klinik muayenesine göre birden fazla hastalığı veya komorbiditesi varsa onlara uygun tedaviyi seçmek tabii ki önemli oluyor.”

Migrenin aşısı ve migren botoksu nedir?

Kamuoyunda migren aşısı diye bildiğimiz ancak halen buna “aşı” denilmesi konusunda tartışmaların sürdüğünü öğrendiğimiz tedavininse profilaktik tedavinin üçüncü basamağında yer aldığını belirtiyor Altunkaynak.

Bu tedaviyi “Birinci basamak ilaç, ikinci basamak ilaç ya da bunların kombinasyonunu yeterli süre ve dozda kullanmama rağmen ağrıyı istediğim oranda yani ağrı süre, şiddet ve sıklığında en az yüzde 50 veya daha fazla iyileşme sağlayamadığım hastalarda” önerdiğini söylüyor.

Ancak bu görece yeni tedaviler sosyal güvenlik kapsamında değil. Bu da Altunkaynak’ın pratiğine göre migren hastalarının yüzde 10’unda gereksinim duyulan bu ilaçlara erişmenin önünde bir engel. Yıllık tedavi ücretleri şu anda Türkiye’de ortalama 144-150 bin lira bandında olan bu ilaçlara asgari ücretli bir emekçinin ulaşabilmesi çok zor.

Üçüncü basamaktaki bir başka tedaviyse “migren botoksu” diye biliniyor. Ancak bu da sosyal güvenlik kapsamında değil ve hastaların kendilerinin karşılaması isteniyor.

Hastalar ne yapmalı?

Öte yandan hastaların yüzde 90’ından fazlasında SGK kapsamındaki tedavilerle migreni kontrol altına alabildiklerini vurgulayan Altunkaynak’ın hastalara bazı önerileri ve uyarıları var:

“Migren hastalarına aslında en çok söylemek istediğim şey kendi güvenecekleri bir doktor bulmaları. Özellikle eşlik eden hastalıkların iyi yönetilmesi gerekiyor. İlaç yan etkileri konusunda bilgilendirmek ve düzenli takip gerekiyor. Tedaviye başlanırken hastanın diğer hastalıklarının mutlaka göz önüne alınması gerekiyor. İkincisi ilaç aşırı kullanımdan kaçınmaları çok değerli. O yüzden doktorlarıyla sıkı iletişim içerisinde olmalılar. Kesinlikle ve kesinlikle kulaktan duynma ilaçlara itibar etmemeliler. Bunlardan bazıları gerçekten etkili ancak ciddi yan etkileri olan ilaçlar. Ve bunun dışında da kötüye kullanıma ve bağımlılığa neden oluyorlar. Bunlar da ‘ilaç kötüye kullanım baş ağrısı’na neden oluyor.”

Çoğunlukla ucuz ve kolay ulaşılabilir bu ilaçlara yönelmenin sonucunda migren çok farklı bir spektruma girebiliyor. Hastalar hem migrenle hem de aşırı kullanım baş ağrısıyla karşı karşıya kalabiliyorlar.

Altunkaynak’ın dikkat çektiği şeylerden biri de yanlış tanı. Gerçekte migren hastası olan birçok hastaya yanlış olarak sinüzit veya boyun düzleşmesi gibi tanılar konulabiliyor.

Migren tipi baş ağrılarının bir nöroloji doktoru tarafından takip edilmesini öneren Altunkaynak hastanın imkanı varsa özelleşmiş başağrısı poliklinikleri tarafından takip edilmesini de salık veriyor.