Geçtiğimiz yıl 2023 Sağlık İstatistikleri Yıllığı üzerine yapılan bir incelemede 1995 yapımı “La Haine (Protesto)” adlı kült filmdeki bir metafor kullanılmıştı1. Film elli katlı bir binadan düşen bir adamın hikayesiyle başlar. Adam, düşerken kendini rahatlatmak için her katta sürekli “Buraya kadar her şey yolunda…” diye tekrarlar. Ancak filmin anlatıcısı bizi uyarır: “Önemli olan düşüş değil, yere çarpıştır.” Gerçekten de düştüğümüz her katta sistemin piyasacı politikalarla nasıl eridiği, eşitsizliklerin nasıl derinleştiği ve toplum sağlığının nasıl tehlikeye atıldığı gözler önüne serilmektedir.

Sağlık Bakanlığı tarafından kısa süre önce yayımlanan 2024 Sağlık İstatistikleri Yıllığı Haber Bülteni2, bu düşüşün devam ettiğini, hatta bazı açılardan hızlandığını teyit ediyor. İlk bakışta bazı temel göstergelerde görülen “iyileşmeler”, aslında bir önceki yıl yaşanan büyük yıkımın ardından gelen bir baz etkisinden ibaret.

Rakamların makyajı kaldırıldığında ise karşımıza çıkan tablo nettir: Sermayenin sağlık sistemi üzerindeki paraziter yapısı güçlenirken, halkın sağlığa erişimi her geçen gün daha maliyetli ve meşakkatli bir mücadeleye dönüşmektedir. Burada, 2024 verileri ve son 1 ayda ulusal gazete yayınlarında3 ortaya konan toplumsal gerçeği analiz ederek, istatistiklerin ardındaki derinleşen sınıfsal krizi, kamu kaynaklarının planlı yağmasını ve bu bilinçli çöküşün halkın gündelik hayatına yansıyan acı sonuçlarını ortaya koymayı amaçlıyorum.

Temel sağlık göstergelerindeki bu çelişkili tablo, sermayenin kaynaklar üzerindeki hegemonyası ve halkın artan çilesi, bir bütün olarak, yere çarpışa doğru giden bu tehlikeli yolculuğun anatomisini sunmaktadır.

Rakamların illüzyonu: Makyajlanan veriler ve süregelen eşitsizlik

Resmi istatistikler, çoğu zaman yapısal sorunları gizlemek ve başarısız politikaları meşrulaştırmak için birer araç olarak kullanılır. 2024 Sağlık İstatistikleri Yıllığı Haber Bülteni de bu durumun istisnası değildir. Geçen yılki verilerde bebek ve anne ölümlerinde yaşanan şok edici artışın ardından bu yıl sunulan “iyileşme” tablosu, sistemin temelindeki çatlakları ve derinleşen bölgesel eşitsizlikleri örtmeye yetmemektedir. 

2023 Sağlık İstatistikleri Yıllığı, toplum sağlığı adına bir alarm niteliğindeydi. Bir önceki yıla göre “bebek ölüm hızında %8’e yakın”, “5 yaş altı çocuk ölüm hızındaki artışın %25’i geçtiği” ve “anne ölüm oranının %7 arttığı” gibi sarsıcı bulgular içeriyordu. Bu, önlenebilir ölümlerdeki trajik bir artış anlamına geliyordu. 2024 Haber Bültenine göre ise bebek ölüm hızı binde 9,8’den binde 8,9’a, anne ölüm oranı ise yüz binde 13,5’den yüz binde 11,5’e gerilemiştir.

Ancak bu rakamları bir başarı olarak sunmak, derin bir toplumsal hezimetin istatistiki normalleşmesinden başka bir anlama gelmez. Bu sözde “iyileşme”, bir önceki yıl yaşanan yıkıcı artışın ardından gelmektedir ve uzun vadeli bir kazanım değil, sistemin doğasındaki istikrarsızlığın ve önceki yılki çöküşün itirafıdır. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı olmaktan çok, sistemik dalgalanmanın bir yansımasıdır.

Dahası, bu makro veriler sistemin en temel adaletsizliğini, yani bölgesel eşitsizlikleri gizlemektedir. 2024 verileri, bu eşitsizliğin aynen devam ettiğini kanıtlar niteliktedir. Güneydoğu Anadolu’da bebek ölüm hızı binde 13,6 iken, bu oran İstanbul’da binde 6,4′ tür. 2023 yılında aradaki bu fark yine benzerdi (binde 7,8 fark vardı). Bu, ülkenin bir bölgesinde doğan bir bebeğin, başka bir bölgesinde doğan bir bebeğe göre ölme riskinin iki katından fazla olduğu anlamına gelmektedir.

Koruyucu sağlık hizmetlerindeki zafiyetin bir diğer somut göstergesi olan kızamık vakalarındaki tablo da benzer bir hikaye anlatmaktadır. 2023’te 100 bin nüfus başına kızamık insidansı, bir önceki yıla göre 50 katına çıkarak 0,12’den 5,9’a fırlamıştı. 2024’te bu rakam 1,85‘e gerilemiş olsa da, bu seviye hala 2022 rakamlarının çok üzerindedir ve aşılama başta olmak üzere birinci basamak sağlık hizmetlerindeki zayıflığın sürdüğünü göstermektedir. Tüberküloz da ise yerli vaka sayısı benzer kalmıştır.

 

Sonuç olarak, rakamların sunduğu kısmi iyileşme tablosu, sistemin sınıfsal ve bölgesel eşitsizlikler üreten temel yapısını değiştirmemektedir. Bu yapıyı anlamak için, rakamların ötesine geçerek sağlık altyapısının ve kaynaklarının kimin mülkiyetinde olduğuna ve nasıl dağıtıldığına bakmak zorunludur.

Sermayenin üretken olmayan ama kaynak emici sağlık yatırımları yani paraziter yapısı: Kaynaklar özelin, yük kamunun

Türkiye sağlık sisteminin temel çelişkisi, kaynakların mülkiyeti ile hizmet yükünün dağılımı arasındaki derin uçurumda yatmaktadır. Özel sektör, kamu teşvikleriyle büyütülürken, en kârlı alanlara ve yüksek teknolojiye yatırım yaparak “pastanın kremasını sıyırmakta”, ancak sistemin asıl yükünü kamu hastanelerinin omuzlarına yıkmaktadır4. Bu paraziter yapı, sağlığın sermayeye nasıl peşkeş çekildiğini ve sistemin sınıfsal karakterini en çıplak haliyle ortaya koymaktadır.

Aşağıdaki veriler bu paraziter ilişkiyi çarpıcı bir şekilde ortaya koymaktadır: Özel sektör, sistemin en kârlı kaynaklarının büyük bir kısmını kontrol ederken, hasta yükünün ise devede kulak kalan bir bölümünü omuzlamaktadır.

Buna kısaca Sermayenin Kaynak Hegemonyası denebilir; Sermaye, hastanelerin %35,3‘üne, hastane yataklarının %20,3‘üne, son derece ‘’kârlı’’ olan yenidoğan yoğun bakım yataklarının %51,3‘üne ve erişkin yoğun bakım yataklarının %29,5’ine, MR cihazlarının %46,5‘ine, BT cihazlarının %38,8‘ine ve PET cihazlarının %36’sına sahiptir. Tüm ülkede toplam 955 diyaliz merkezinin üçte biri, diyaliz cihazlarını ise yarıdan fazlası da sermayeye aittir. Toplamda her üç görüntüleme cihazından en az biri sermayenin elindedir. Sermayenin elindeki hastanelerde nitelikli yatak oranı %97 iken Sağlık Bakanlığı hastanelerinde bu oran %83 ve üniversitede %72’dir.

Tüm sağlık emekçilerinin %27,2’si, tüm hekimlerin %17,3‘ü, uzman hekimlerin %30,6’sı ise sermaye tarafından istihdam edilmektedir. Yani yaklaşık her beş hekimden, her dört sağlık emekçisinden ve her üç uzman hekimden biri özel hastane patronlarının emrinde çalışmaktadır5.

Sermaye hastaneleri bu devasa altyapıyı kontrol etmesine rağmen, 2024 yılındaki toplam hekime müracaatların (toplam 1,047 milyar) yalnızca %6,3‘ünü (66,2 milyon) karşılamaktadır. Bu oran geçen yıl da benzerdi (%6.9).

Bu bariz eşitsizlik, özel sektörün rolünün halk sağlığına hizmet etmek değil, kazançlı hizmetleri ayıklayarak kâr elde etmek ve geriye kalan hasta talebinin %93,7’sinin ağırlığı altında ezilen, kaynakları yetersiz kamu sistemini çöküşe terk etmek olduğunu doğrulamaktadır.

Bu durum, sistemin odağında insan sağlığının değil, sermayenin kâr maksimizasyonunun olduğunu gösterir. Karl Marx’ın tespiti, bu yapının temel mantığını özetler niteliktedir:

“Emek gücünün hayatının ne kadar süreceği sermayenin umurunda bile değildir. Onu ilgilendiren biricik şey bir günde harekete geçirilebilecek azami emek gücüdür.”

Sermaye için hasta, tedavi edilmesi gereken bir birey değil, kâr elde edilecek bir “müşteri”dir. Bu tablo, durumun sadece bir dengesizlik olmadığını, kamu refahı pahasına kârı güvence altına almak için tasarlanmış, kamu zenginliğinin ve kaynaklarının özel sektöre devlet destekli bir devri olduğunu kanıtlamaktadır. Bu sermaye birikim modelinin, emekçilerin sağlığa erişim mücadelesine nasıl yansıdığını görmek için gündelik hayata daha yakından bakmak gerekmektedir.

Halkın çilesi: Erişim engelleri, borçlanma ve “Medikal Yoksulluk”

Sistemin makro düzeydeki sermaye odaklı yapısı, halkın gündelik hayatında somut ve acı verici sorunlar olarak karşılık bulmaktadır. Randevu bulamamaktan aylarca süren görüntüleme sıralarına, cepten yapılan fahiş ödemelerden sağlık için borçlanmaya kadar uzanan bu çile, sistemi fiilen “parası olan yaşayacak” noktasına getirmiştir. Sağlığa erişim, anayasal bir hak olmaktan çıkıp, bireyin ödeme gücüne bağlı bir ayrıcalığa dönüşmüştür.

Kocaeli’de yapılan bir saha araştırması, katılımcıların neredeyse tamamının sağlık sistemindeki en büyük sorunu randevu bulamamak olarak tanımladığını göstermektedir4. Aylar sonrasına verilebilen veya hiç bulunamayan randevular, halkı tek bir çıkış yoluna itmektedir: acil servisler. Dr. Güray Kılıç’ın belirttiği gibi, bu durum acil servisleri asli işlevinden uzaklaştırmakta ve “kronik hastalıkları ya da ciddi cerrahi işlemleri acil servis ortamında çözemez hale getirmektedir.”6

Görüntüleme Çıkmazı ve “Mesai Dışı” Gaspıyla halkın cebine dalan eller; Hastalıkların teşhisinde hayati önem taşıyan MR ve tomografi gibi görüntüleme hizmetleri için hastalar aylarca beklemek zorunda kalmaktadır. Bu durum, onları ya fahiş fiyatlarla, toplamda her üç görüntüleme cihazından en az birini elinde tutan sermayenin kucağına itmekte ya da kamu hastanelerinde “mesai dışı” adı altında kurumsallaştırılmış bir gaspa maruz kalmaya zorlamaktadır. 

TÜMRAD-DER Başkanı Heybet Aslanoğlu’nun ifadesiyle, hastalar bu çekimler için 1000 ila 3000 TL arasında ücret ödemeye mecbur bırakılmaktadır. Aslanoğlu bu durumu şu sözlerle aktarıyor: 

‘’Mesai dışı uygulaması ile parası olan randevu beklemeden uzman doktora muayene oluyor, görüntüleme için aylar sonrasını beklemeden aynı gün MR, BT, ultrason gibi tetkikleriniz yapılıyor. Yani kısaca paranız kadar sağlık hizmeti alıyorsunuz’’. 7

Bu uygulama, iktidarın “kaldırdık” diye övündüğü “bıçak parasının” modern bir versiyonundan başka bir şey değildir. Sadece ‘’bıçak’’ el değiştirmiş ve tamamen sermayenin eline geçmiştir hem de döner bıçağı olarak. Bilindiği üzere hane halkları tarafından çeşitli amaçlarla yapılan cepten sağlık harcaması 2023’te bir önceki yıla göre %97,2 artarak 220 milyar 914 milyon liraya ulaşmıştır. Yoksullaşmanın göstergelerinden birisi olan katastrofik sağlık harcamaları da (Hane içindeki sağlık harcamasının toplam ödeme kapasitesine oranının %40 ve üzerinde olması “katastrofik (yıkıcı) sağlık harcaması” olarak tanımlanır) giderek her geçen yıl artmaktadır. Katastrofik sağlık harcaması yapan hane sıklığı 2012’de %0,14’ken 2023’te %0,74’e yükselerek yaklaşık 5,5 katına çıkmıştır8.

Yukarı da alıntıladığım Kocaeli saha araştırması da piyasalaşmanın sosyal maliyetini çarpıcı bir şekilde ortaya koymaktadır9. Katılımcıların %90’ından fazlası sağlık hizmetleri için cepten ödeme yaptığını belirtirken, yaklaşık dörtte biri bu harcamaları karşılayabilmek için borçlanmak (banka kredisi çekmek veya yakınlarından borç almak) zorunda kalmıştır. Bu durum, insanların tedavi olabilmek için varlıklarını satmak veya hiç tedavi olamamak arasında kaldığı bir tabloyu ifade eden “medikal yoksulluk” olarak tanımlanmaktadır.10

SUT Fiyatlaması, SGK Harcamaları ve Özel Sektörün Fiili Ücret Politikası; Türkiye sağlık sisteminde son yıllarda belirginleşen önemli yapısal sorunlardan biri, Sosyal Güvenlik Kurumu’nun özel sağlık kuruluşlarına yaptığı ödemelerin sınırlı artışına karşın, özel hastanelerin hizmet bedellerinde fiili bir artış eğiliminin sürmesidir. Bu durum, hem Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatlarının düşük kalmasından hem de denetim mekanizmalarının zayıflığından kaynaklanan ikili bir piyasa yapısını beslemektedir: bir yanda kamusal kaynaklardan sabit fiyatlarla finanse edilen sağlık hizmetleri, diğer yanda ise bu fiyatların çok üzerinde “ilave ücret” talep eden bir özel sektör.

Dr. Güray Kılıç, özel hastanelerde süregelen ve yasa ile sınırlandırılmış olan “ilave ücret” uygulamasının fiilen kontrol edilemez bir hal aldığını vurgulamaktadır.11 Mevzuata göre özel hastaneler, Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamında sundukları hizmetlerde SUT fiyatlarının en fazla iki katı kadar ilave ücret talep edebilir. Ancak Kılıç’a göre, “SUT fiyatlarının düşük olması nedeniyle” bu sınır sistematik biçimde aşılmakta, denetimler yetersiz kalmakta ve yaptırımların caydırıcılığı bulunmamaktadır. Böylece özel hastaneler, bu yasal riski işletme maliyetinin bir parçası olarak görüp, hastalardan çok daha yüksek ücretler tahsil etmektedir. Bu pratik, sağlık hizmetlerinin kamusal niteliğini zayıflatırken, hizmete erişimdeki sınıfsal ayrışmayı derinleştirmektedir.

SGK verileri, bu eğilimi nicel olarak da desteklemektedir. Kurumun özel hastanelere kestiği toplam fatura tutarı 2024 yılında 61 milyar TL’ye yükselmiştir. Bu rakam, 2022’deki tutarın üç katından fazladır. Ancak son üç yıllık artış oranları incelendiğinde, özel hastanelere yönelik artış hızının kamu hastanelerine kıyasla daha sınırlı kaldığı görülmektedir: SGK’nın özel hastanelere kestiği faturalar 2022’ye göre 2023’te 1,72 kat, 2023’e göre 2024’te ise 1,74 kat artmıştır. Aynı dönemde devlet hastanelerinde bu oran 1,9’dan 2,0 kata; üniversite hastanelerinde ise 1,72’den 1,9 kata çıkmıştır.

Bu tablo, SGK’nın kamu hastanelerine yaptığı ödemelerdeki artışın özel sektöre kıyasla daha yüksek seyrettiğini, dolayısıyla SGK’nın özel hastanelere yönelik finansman artışını sınırlı tuttuğunu göstermektedir. Ancak bu sınırlama, özel hastanelerin toplam gelirlerinde bir azalmaya yol açmamaktadır. Çünkü özel sektör, SGK’dan alamadığı farkı doğrudan hastalardan tahsil ettiği ilave ücretlerle telafi etmektedir. Böylece sistem, kamunun harcama yükünü kısıtlı tutarken maliyetin giderek daha büyük bir kısmını hane halkının cebine yüklemektedir.

Bu gelişme, sağlık sisteminde dolaylı bir özelleştirme mekanizmasının işlediğini göstermektedir. SGK ödemeleri, nominal olarak artmakla birlikte, SUT fiyatlarındaki güncelleme eksikliği nedeniyle reel değerini koruyamamaktadır. Bu da özel hastaneleri, yasal sınırların ötesinde ücret talep etmeye yönlendirmekte; sonuçta özel sağlık hizmetleri kamusal finansmanla desteklenen bir piyasa rantı alanına dönüşmektedir. Bu durum yalnızca eşitsizliği artırmakla kalmamakta, aynı zamanda kamusal kaynakların özel sermaye birikimine dolaylı aktarımını meşrulaştırmaktadır.

Sonuç olarak, özel hastanelere yönelik SGK harcamalarının sınırlı artışı, özel sektörün hastalardan doğrudan daha yüksek ücret talep etmesini teşvik eden bir ekonomik mekanizma yaratmaktadır. SUT fiyatlamasının düşük tutulması ve denetimsiz “ilave ücret” pratiği, sistemin finansal yükünü kamudan hanelere kaydıran, sağlıkta piyasa egemenliğini pekiştiren yapısal bir sonuç doğurmaktadır.

Bu gerçeklik yeni değildir; Friedrich Engels’in 19. yüzyılda teşhis ettiği sistemik ihmalin modern bir tezahürüdür. Engels o dönemde işçi sınıfının durumunu şöyle tarif ediyordu: 

“İşçi sınıfı için bir başka maddi kötülük, hasta oldukları zaman yetkin doktorlara görünmeleri olanaksızlığıdır… O nedenle hastalanınca ya hiçbir şey yapamıyorlar, ya da ucuz sahte doktorlara gidiyorlar.” 

Bugünün “mesai dışı” ve ‘’ilave ödeme’’ ücreti, doğru dürüst bakımı karşılayamayanlar için 21. yüzyılın “ucuz sahte doktoru”dur ve sağlığa erişimdeki temel sınıfsal engellerin devam ettiğini kanıtlamaktadır. Bu kriz tesadüfi değildir; yıllardır bilinçli olarak uygulanan neoliberal politikaların kaçınılmaz bir sonucudur.

Bilinçli bir çöküş: Neoliberal politikalar ve tıkanan sistem

Bugün yaşanan çok katmanlı kriz, anlık bir yönetim beceriksizliğinin değil, kapitalist üretim tarzı ve “Sağlıkta Dönüşüm Programı” adı altında evrensel sağlık ilkesine yönelik yürütülen ideolojik bir saldırının ürünüdür. Bu program, sağlığı bir kamu hizmeti olmaktan çıkarıp kârlı bir piyasaya dönüştürmeyi hedeflemiş ve hem kaynakları sermayeye aktaran hem de halkı mağdur eden bir kısır döngü yaratmıştır.

Bu yapısal sorun, tam da Friedrich Engels’in tarif ettiği gibi, kapitalist düzenin kendi kusurlarını tedavi etmek için değil, bu kusurlardan kâr sağlamak için sürekli yeniden ürettiği bir kısır döngüye dayanır: 

“Kapitalist toplum düzeni, tedavi gerektiren kusurları tekrar tekrar öyle bir kaçınılmazlıkla üretiyor ki, İngiltere’de tedavi neredeyse bir adım bile ilerlemedi.” 

Dr. Güray Kılıç’ın12 geçen günlerde Cumhuriyet Gazetesinde yaptığı analiz, bu kısır döngüyü işleten mekanizmaları net bir şekilde ortaya koymaktadır:

Birinci Basamağın Zayıflatılması: Koruyucu sağlık hizmetlerinin ve aile hekimliği sisteminin işlevsizleştirilmesi, hastaları en ufak bir sağlık sorununda doğrudan ikinci ve üçüncü basamak hastanelere yığarak sistemi temelinden tıkamaktadır. Bu, hastalığı önlemek yerine, piyasa için sürekli yeni “müşteriler” yaratan bir yapıdır.

Kışkırtılmış Talep ve Performans Sistemi: Hekimleri daha fazla hasta bakmaya ve daha fazla tetkik istemeye zorlayan performans sistemi, “kışkırtılmış bir sağlık talebi” yaratmıştır. Bu talep, gereksiz tahlil ve görüntülemelerle kamu kaynaklarını özel merkezlere ve ilaç tekellerine aktarırken, hastanelerde muazzam bir yoğunluk yaratarak gerçekten ihtiyacı olanların hizmet almasını engellemektedir.

Sağlığın Metalaştırılması: Bu politikaların nihai sonucu, Kılıç’ın da vurguladığı gibi, “sağlığın korunması gereken bir hak olmaktan çıkarak artık tüketilecek bir hizmet haline dönüşmesi” olmuştur. Sistem, “ödeme gücü olanın eriştiği, olmayanın kaldığı” vahşi bir piyasa mekanizmasına evrilmiştir.

Bu kasıtlı olarak tasarlanmış çöküş karşısında sorulması gereken soru şudur: Bu gidişata karşı ne yapmalı?

Çarpışmanın ötesinde toplumsal eşitlik mücadelesi

2024 Sağlık İstatistikleri Yıllığı Haber Bülteni’nin verileri, rakamsal oynamalara ve kısmi “iyileşmelere” rağmen, Türkiye sağlık sisteminin piyasalaşma, eşitsizlik ve sınıfsal ayrışma ekseninde derinleşen bir kriz içinde olduğunu bir kez daha teyit etmektedir. “La Haine” filmindeki metafora dönecek olursak, düşüş devam etmektedir ve her katta “Buraya kadar her şey yolunda” demek, yaklaşan çarpışmanın gerçekliğini değiştirmemektedir.

“Önemli olan düşüş değil, yere çarpıştır.” O “yere çarpış”, toplumun en yoksul, en güvencesiz kesimlerinin sağlık hakkından tamamen mahrum kalması, önlenebilir hastalıklardan ölümlerin sıradanlaşması ve sistemin bütün halk için tamamen kilitlenmesidir. Bugün randevu bulamayan, ilaç alamayan, borçlanarak tedavi olmaya çalışan milyonlarca insan, bu çarpışmanın sarsıntısını şimdiden hissetmektedir.

Tıpkı La Haine-Protesto filmindeki karakterlerden biri olan Said’in bir panoda yazılı “Le monde est à vous / Dünya sizindir” sloganındaki ‘’v’’ harfini elindeki sprey boyayla ‘’n’’ harfine çevirerek “Le monde est à nous / Dünya bizimdir”e çevirmesi gibi… Sağlık sistemimizin düşüşünü seyrederken de asıl mesele, bu dünyanın gerçekten “kimin” olduğu sorusudur. Sermayenin mi, yoksa emekçi halkın mı?

Sermaye, sağlığa da el koymuş durumdadır ve yoksullara, varlıklarını sürdürmeleri için gereken en temel hak olan yaşama hakkını dahi çok görmektedir. Bu tablo karşısında tek bir çıkış yolu vardır. Çözüm; sağlığı piyasanın ve sermayenin insafından kurtararak, onu kamusal, parasız, nitelikli ve herkes için eşit ve erişilebilir bir hak olarak yeniden inşa etme mücadelesini vermektir. Bu, sadece bir sağlık politikası tercihi değil, hayatın kendisinin metalaştırılmasına karşı temel bir insanlık onuru mücadelesidir ve kapitalist üretim tarzını ortadan kaldırıp sınıfsız bir toplum yaratmadan elde edilemez.